O aumento das taxas de cura e sobrevida de pacientes com câncer trouxe à medicina novos desafios: lidar com os efeitos colaterais que permanecem após o fim do tratamento. Entre eles, a infertilidade.
A quimio, rádio e outras terapias podem causar menopausa precoce ou infertilidade, porque lesam diretamente as gônadas. As gônadas são órgãos responsáveis pela produção de células sexuais. Ou seja, nas mulheres, a gônada é o ovário e nos homens, o testículo.
Efeitos
Alguns medicamentos usados na quimioterapia, especialmente os chamados agentes alquilantes, podem afetar a fertilidade porque danificam diretamente o DNA das células reprodutivas.
Nos ovários, isso faz com que muitos folículos, que são os óvulos em formação, se destruam. Nos testículos, as células que dão origem aos espermatozoides, chamadas espermatogônias, também são afetadas.
Esse dano leva à morte dessas células e pode reduzir a quantidade de óvulos ou espermatozoides, aumentando o risco de infertilidade.
“A radioterapia provoca dano dose-dependente. O ovário é altamente radiossensível e a idade potencializa o efeito. Cirurgias pélvicas que removem/irradiam ovário/útero ou testículos também comprometem a função reprodutiva”, explica o médico Roberto de Azevedo Antunes.
Ele é diretor do Ambulatório de Infertilidade Conjugal do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro e também diretor da Associação Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA).
Riscos
O risco, segundo ele, varia de acordo com o tratamento adotado. “O risco depende do esquema e da dose, não do tipo tumoral em si. Regimes com agentes alquilantes, trasplante de médula e radioterapia pélvica implicam maior gonadotoxicidade (toxicidade para as gônadas).”
As consequências são expressivas. Segundo o artigo “Reproductive ability in survivors of childhood, adolescent, and young adult Hodgkin lymphoma: a review”, em mulheres tratadas na infância/juventude, a incidência de falência ovariana prematura reportada vai de 6% a 34%; com regimes muito gonadotóxicos o risco de menopausa aos 40 anos pode atingir entre 40 e 63%.
Em homens que sobreviveram ao câncer, entre 15 e 30% têm problemas com fertilidade, de acordo com o estudo de Isabelle Lacroix, publicado em 2024, na revista Therapies.
Como funciona?
Frente a esse cenário, a preservação da fertilidade antes do início do tratamento é considerada fundamental.
“É feita uma avaliação rápida (história oncológica, exames, ultrassom). Inicia-se estimulação ovariana ‘random-start’ com gonadotrofinas (esse é o ciclo de estimulação que pode começar em qualquer dia do ciclo menstrual) e, em tumores hormônio-sensíveis, associa-se letrozol para manter o estradiol baixo. Após, 10 à 12 dias, realiza-se a punção transvaginal para coletar os óvulos e vitrificá-los (ou formar embriões). Todo o plano é coordenado com a oncologia para não atrasar o tratamento”, explica o especialista.
Quando o tempo é curto, existem alternativas rápidas para preservar a fertilidade. Uma delas é a maturação de óvulos in vitro (IVM), na qual ovócitos imaturos são coletados com pouca ou nenhuma estimulação hormonal e amadurecem no laboratório, ideal quando há apenas 24 a 72 horas antes do início do tratamento.
Outra opção é a criopreservação de tecido ovariano (OTC), que consiste na retirada laparoscópica de fragmentos do córtex ovariano em um único procedimento, sem necessidade de hormônios. Para mulheres que vão passar por radioterapia pélvica, a transposição ovariana permite mover os ovários para fora do campo de irradiação, reduzindo o risco de dano.
O especialista ressalta que as novas técnicas reduziram significativamente os atrasos no início do tratamento oncológico. “Atualmente não é mais necessário aguardar a menstruação para se iniciar o estímulo. Com protocolo random-start, o estímulo pode começar imediatamente; a coleta costuma ocorrer entre 10 e 14 dias. Em geral, isso não atrasa o início da quimioterapia.”, afirma Roberto de Azevedo Antunes.
Sobre os resultados, Antunes destaca: “O resultado depende principalmente da idade no congelamento e do número de óvulos maduros congelados.” A eficiência por óvulo vitrificado gira em 4 à 7% de nascimento a depender da idade da mulher no momento do congelamento; muitas mulheres com mais de 35 anos alcançam aproximadamente 1 filho com 10 há 15 óvulos congelados.
Homens
As opções de preservação também se estendem a homens. Nos homens, a quimioterapia e a radioterapia podem afetar a produção de espermatozoides, causando oligospermia, quando há quantidade muito baixa de espermatozoides no sêmen, ou azoospermia, quando não há espermatozoides.
Esses efeitos podem ser temporários ou permanentes, dependendo da dose e do tipo de tratamento, e aumentam o risco de infertilidade.
“A quimioterapia e a radioterapia podem causar oligo/azoospermia temporária ou permanente; o risco cresce com a exposição acumulada a alquilantes e com a dose testicular de radiação.”, diz o especialista.
Custo
O custo, no entanto, ainda é um obstáculo importante. Para as mulheres, em clínicas privadas, um ciclo completo costuma variar de R$17 a 40 mil, mais armazenamento anual de R$1 a 1,5 mil. Já para os homens, chega a R$430 a R$ 1,8 mil por coleta/processamento, com R$1 a 2,5 mil/ano de armazenamento (valores variam por centro).
Uma grande conquista foi a determinação que planos de saúde custeie a criopreservação por indicação oncológica até o fim da quimioterapia.
De acordo com o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), o Brasil tem 192 clínicas de Reprodução Assistidas, sendo apenas 11 públicas. 77% das clínicas estão nas regiões Sudeste e Sul. Dos 11 serviços públicos, cinco estão no Sudeste, quatro deles no estado de São Paulo.
Sobre as políticas públicas de preservação da fertilidade oncológica, o médico Roberto de Azevedo Antunes comenta que po país avança, mas ainda sem padronização nacional. “Há centros públicos, decisões judiciais e projetos em andamento, porém sem uma política federal uniforme.”
Por Maria Clara Britto
Supervisão de Luiz Claudio Ferreira
